CONTOH SP penyusunan/Pengumpulan Hasil konsultasi perorangan/ Kelompok

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda Tangan di bawah ini:

NAMA                                      : MUHAMMAD ABDULLAH AMIN HASIBUAN

NIP                                          : 19811130 200910 1 004

PANGKAT                                : Penyuluh Agama Islam Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan penyusunan/Pengumpulan Hasil konsultasi perorangan/ Kelompok Pada:

Hari                                          :

Tanggal                                     :

Demikian Surat pernyataan ini saya perbuat bila terjadi kekeliruan dalam Pembuatan Surat ini akan saya perbaiki sebagaimana mestinya

                                                                        Medan,

                                                                        Penyuluh Agama islam

                                                                        M. ABDULLAH AMIN HASIBUAN

                                                                        NIP. 198111302009 10 1 004